Rehabilitacja

Rehabilitacja barku zamrożonego: co robimy w każdej z trzech faz

Bark zamrożony jest jednym z niewielu schorzeń, w których to samo ćwiczenie potrafi raz pomóc, a raz zaszkodzić. Wszystko zależy od tego, w której fazie choroby jest pacjent. Najczęstszy błąd, jaki widzimy w gabinecie, to intensywne rozciąganie barku wtedy, gdy jest on w pełni stanu zapalnego. Skutek bywa odwrotny do zamierzonego: więcej bólu, gorszy sen i bark jeszcze bardziej broniący się przed ruchem.

W tym artykule tłumaczymy, jak prowadzimy rehabilitację w każdej z trzech faz barku zamrożonego, czego w danym okresie unikamy i po czym poznać, że tempo pracy jest dobrane prawidłowo. Pełny obraz choroby, przyczyny i ścieżkę leczenia opisuje artykuł przeglądowy Instytutu: Bark zamrożony: objawy, przebieg i leczenie.

Dlaczego faza decyduje o wszystkim

W barku zamrożonym torebka stawowa, czyli elastyczna osłona stawu, ulega zapaleniu, grubieje i obkurcza się. To oznacza dwie różne przeszkody w dwóch różnych momentach choroby. Na początku przeszkodą jest stan zapalny i ból. Później przeszkodą staje się zwłókniała, za ciasna tkanka. Pierwszej nie da się rozciągnąć, drugą trzeba stopniowo i cierpliwie odzyskiwać.

Dlatego na pierwszej wizycie zawsze ustalamy, gdzie pacjent się znajduje. Pytamy o to, czy ból wybudza w nocy, czy dolegliwości narastają czy stoją w miejscu, i badamy zakres ruchu, w tym ruch bierny, prowadzony przez terapeutę. Dopiero to pozwala ustawić plan.

Faza pierwsza, zamrażanie: uspokoić, nie rozciągać

To okres narastającego bólu, obecnego także w spoczynku i w nocy. Zakres ruchu z tygodnia na tydzień się zmniejsza. Trwa zwykle od 2 do 6 miesięcy.

Fizykoterapia w Instytucie Chirurgii Barku. W fazie bólowej zabiegi wspierają opanowanie bólu, ale nie zastępują ruchu.

Co robimy:

• Ruch w granicy komfortu, czyli delikatne ćwiczenia w zakresie, który nie prowokuje bólu. Celem nie jest zwiększanie zakresu, tylko niedopuszczenie do tego, żeby staw usztywnił się bardziej, niż wynika to z samej choroby.
• Praca nad łopatką i odcinkiem piersiowym. Kiedy staw ramienny przestaje pracować, łopatka przejmuje część ruchu i szybko staje się przeciążona. Utrzymanie jej ruchomości opłaca się później, w fazie odzyskiwania zakresu.
• Fizykoterapia przeciwbólowa, przede wszystkim krioterapia miejscowa i elektroterapia, jako wsparcie w opanowaniu dolegliwości.
• Nauka pozycji do spania. Wielu pacjentów odzyskuje kilka godzin snu po samej korekcie ułożenia ręki, z poduszką pod ramieniem i przedramieniem.

Jeśli ból jest tak silny, że uniemożliwia sen i jakąkolwiek pracę z barkiem, rehabilitacja sama go nie rozwiąże. Wtedy kierujemy pacjenta do lekarza, bo skuteczniejszym narzędziem na tym etapie bywa iniekcja podana do stawu pod kontrolą USG. Opisuje to zespół leczenia bólu: Bark zamrożony: jak opanować ból, który budzi w nocy.

Faza druga, zamrożenie: odzyskiwanie ruchu małymi krokami

Ból wyraźnie odpuszcza i pojawia się głównie na końcu ruchu, ale sztywność jest największa. Ten okres trwa zwykle od 4 do 12 miesięcy i to w nim rehabilitacja zaczyna realnie zmieniać zakres ruchu.

Co robimy:

• Terapia manualna i mobilizacje stawowe, prowadzone do granicy oporu, a nie przez opór. Pracujemy w kierunkach, które w barku zamrożonym tracone są najpierw: rotacja zewnętrzna i odwodzenie.
• Praca z tkankami miękkimi wokół stawu, bo po miesiącach oszczędzania ręki napięcie ochronne mięśni samo w sobie ogranicza ruch.
• Ćwiczenia domowe, krótkie i częste. Kilka minut kilka razy dziennie daje lepszy efekt niż jedna długa, bolesna sesja co drugi dzień.
• Rozgrzanie tkanek przed pracą, na przykład terapią radiofalową, żeby sztywna okolica lepiej reagowała na mobilizacje.
• Utrzymanie siły mięśni, które mimo ograniczonego zakresu nadal mogą pracować.

Dobrze dobrana intensywność ma prosty wyznacznik: ból wywołany ćwiczeniem powinien ustąpić w ciągu kilkudziesięciu minut po zakończeniu pracy. Jeśli bark boli wieczorem i następnego dnia mocniej niż przed sesją, poszliśmy za daleko i zmniejszamy tempo.

Faza trzecia, rozmrażanie: tu decyduje systematyczność

Zakres ruchu wraca, ale powoli, przez okres liczony zwykle od 5 do 24 miesięcy. To najmniej dramatyczna faza i właśnie dlatego najbardziej zdradliwa: ból już nie zmusza do działania, więc łatwo odpuścić ćwiczenia. Tymczasem to, z jakim zakresem ruchu pacjent wyjdzie z choroby, rozstrzyga się w dużej mierze teraz.

Co robimy:

• Progresywne rozciąganie, już z dłuższym utrzymaniem pozycji na końcu zakresu, bo tkanka na tym etapie znosi to dobrze.
• Wzmacnianie odzyskanego zakresu, przede wszystkim mięśni stożka rotatorów i stabilizatorów łopatki, żeby nowy ruch był kontrolowany.
• Powrót do czynności, które pacjent odstawił: sięganie na górne półki, ruchy za plecy, praca nad głową.
• Kontrola pomiarów. Zakres ruchu mierzymy i zapisujemy, bo przy tak wolnym tempie zmian subiektywne wrażenie bywa mylące w obie strony.

Rehabilitacja po artroskopowym uwolnieniu torebki

U części pacjentów, u których sztywność utrzymuje się mimo leczenia, wykonywany jest zabieg artroskopowego uwolnienia torebki stawowej. Rehabilitacja po nim rządzi się innymi prawami niż w przebiegu zachowawczym.

Szyna do ćwiczeń biernych barku w Instytucie Chirurgii Barku. Ruch bierny pomaga utrzymać zakres uzyskany podczas zabiegu.

Zakres ruchu uzyskany na sali operacyjnej trzeba utrzymać, a torebka ma naturalną tendencję do ponownego obkurczania się. Dlatego pracę zaczynamy bardzo wcześnie, zwykle w pierwszych dobach po zabiegu, ćwiczymy częściej i pilnujemy, żeby żaden dzień nie wypadł. Protokół ustalamy z lekarzem operującym, który wie, co dokładnie zostało uwolnione. Jak wygląda u nas współpraca zespołu z fizjoterapeutami, opisujemy w tekście Terapia manualna czy fizykoterapia.

Ile to trwa i czego można oczekiwać

Uczciwa odpowiedź brzmi: dłużej, niż pacjent chciałby usłyszeć. Cała choroba trwa średnio od 12 do 15 miesięcy, u części pacjentów nawet do około 3,5 roku, a rehabilitacja towarzyszy jej przez znaczną część tego czasu. U większości pacjentów bark odzyskuje zakres ruchu wystarczający do normalnego funkcjonowania, natomiast u części pozostaje niewielkie ograniczenie, najczęściej rotacji zewnętrznej.

Rehabilitacja nie skróci choroby o połowę i nikt uczciwy tego nie obieca. Ma natomiast realny wpływ na dwie rzeczy: ile bólu pacjent przeżyje po drodze i z jakim zakresem ruchu z tej choroby wyjdzie.

Najczęstsze pytania

Czy ćwiczenia mają boleć?
Nie. Dopuszczamy uczucie rozciągania i dyskomfort, który mija w ciągu kilkudziesięciu minut po ćwiczeniu. Ból narastający po sesji i utrzymujący się do następnego dnia oznacza, że intensywność była za duża.

Jak często powinienem ćwiczyć w domu?
Krótko i często, zwykle kilka razy dziennie po kilka minut. Przy sztywnym barku regularność daje więcej niż długość pojedynczej sesji.

Czy same zabiegi fizykoterapii wystarczą?
Nie. Laser, pole magnetyczne czy krioterapia pomagają opanować ból i przygotować tkanki, ale nie odzyskają zakresu ruchu. Ruch odzyskuje się ruchem, prowadzonym przez terapeutę i powtarzanym przez pacjenta.

Czy mogę ćwiczyć sam, z filmów w internecie?
Odradzamy, i to akurat w tym schorzeniu bardziej niż w innych. Te same ćwiczenia w fazie zamrażania i w fazie rozmrażania dają przeciwne skutki, a z nagrania nie wynika, w której fazie jest Twój bark.

Czy rehabilitacja pomoże, jeśli choruję na cukrzycę?
Tak, choć przebieg bywa dłuższy i bardziej oporny. Warto o cukrzycy powiedzieć terapeucie, bo wpływa to na oczekiwane tempo pracy. Piszemy o tym w tekście Bark zamrożony przy cukrzycy i chorobach tarczycy.

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje indywidualnej konsultacji fizjoterapeutycznej. Dobór ćwiczeń, ich intensywność i tempo progresji zależą od fazy choroby i powinny być ustalone przez fizjoterapeutę.